4세대 실비 보험 할인, 할증 / 4세대 실손 할증

□ ’24.7.1일부터 4세대 실손의료보험 가입자 중 비급여보장 특약 가입자는 보험료 갱신시 “비급여 의료 이용량”과 연계하여 “비급여 보험료”가 할인·할증됩니다.

 

① 할인 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자(가입자 중 약 62.1% 추정)이며, 할증대상자의 할증 재원으로 할인율이 결정됩니다.

 

② 할증 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 100만원 이상 수령한 가입자(가입자 중 약 1.3% 추정)이며, 할증률은 +100~300%입니다.

 

- 비급여 보험금을 수령하였더라도 수령액이 100만원 미만이면 할증되지 않고 유지됩니다.

 

③ 의료취약계층 보호를 위해 산정특례대상질환으로 인한 의료비, 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 할인·할증 대상에서 제외됩니다.

 

□ 할인·할증 등급은 보험료 갱신 직후 1년간만 유지되며, 1년 후에는 원점에서 다시 비급여 이용량을 계산하여 할인·할증등급을 재산정합니다.

 

<비급여 보험금 수령액에 따른 보험료 할인·할증 구간>

구분	1등급(할인)	2등급(유지)	3등급(할증)	4등급(할증)	5등급(할증)
할인·할증률	-5%(잠정)	-	+100%	+200%	+300%
직전 1년간 비급여 수령액	보험금無	100만원 미만	100만원 이상 150만원 미만	150만원 이상 300만원 미만	300만원 이상
대상 건수 비율(추정)	62.1%	36.6%	1.3%

 

 

< 4세대 실손의료보험 비급여 보험료 할인·할증 예시 >

 

1) CASE1:(1년차) 할증 → (2년차) 할인(당초 비급여 보험료 대비 할인)

 

		최초 계약시 (‘23.8.1.)	비급여 보험금 130만원 수령 (100% 할증) * 3등급	1년後 갱신시 (‘24.8.1.)	비급여 보험금 수령 無 (5% 할인) * 1등급	2년後 갱신시 (‘25.8.1.)
		5,000원		5,000원		5,000원
급여(주계약)
		7,500원주1)		15,000원		7,150원주2)
비급여(특약)

 

 

2) CASE2 : (1년차) 할증 → (2년차) 유지(당초 비급여 보험료)

 

		최초 계약시 (‘23.8.1.)	비급여 보험금 130만원 수령 (100% 할증) * 3등급	1년後 갱신시 (‘24.8.1.)	비급여 보험금 50만원 수령 (유지) * 2등급	2년後 갱신시 (‘25.8.1.)
		5,000원		5,000원		5,000원
급여(주계약)
		7,500원주1)		15,000원		7,500원
비급여(특약)

 

 

3) CASE3 : (1년차)할증 → (2년차)할증(당초 비급여 보험료 대비 할증)

 

		최초 계약시 (‘23.8.1.)	비급여 보험금 130만원 수령 (100% 할증) * 3등급	1년後 갱신시 (‘24.8.1.)	비급여 보험금 200만원 수령 (200% 할증) * 4등급	2년後 갱신시 (‘25.8.1.)
		5,000원		5,000원		5,000원
급여(주계약)
		7,500원주1)		15,000원		22,500원
비급여(특약)

 

가정) 연령 증가 및 위험률 변동 등으로 인한 보험료 변동분은 제외

주1) 상기 보험료는 예시 수치이며, 실제 수치는 보험회사·연령·성별 등에 따라 상이

주2) 할증前 비급여 보험료(7,500원)를 기준으로 보험료 5%(추정) 할인 적용

 

 

※ 비급여 보험료 할인·할증등급은 1년간만 유지되며, 1년 후에는 직전 12개월간 비급여 보험금에 따라 매년 원점에서 재산정된다.

 

 

- 자료 출처 : 금감원