고지의무 관련 유의 사항 / 보험 고지의무 사례

1. 고지의무 (계약전 알릴의무)

계약 전 알릴 의무(고지의무)란 보험가입자가 본인 관련 중요사항을 보험회사에 알려야 하는 의무를 말합니다.

◦보험회사는 보험가입자의 질병 여부, 직업 등의 위험 상태를 바탕으로 보험계약 체결 여부 및 보험료 수준을 결정하는데,

◦ 보험계약 체결에 중요한 영향을 미치는 내용(고지사항)을 보험회사에 알려야 하는 의무를 ‘계약 전 알릴의무’ 또는 ‘고지의무’라 합니다.

 

고지사항은 보험가입 여부, 보험료 수준 등을 결정하는 중요한 사항으로 보험가입자의 건강 및 사고 위험과 관련됩니다.

◦ (건강위험) 질병확정진단, 입원, 수술, 투약, 치료, 질병의심소견 등

◦ (사고위험) 직업, 위험한 취미, 운전, 위험지역 출국 등

 

보험 가입시 최근 3개월, 1년, 5년 이내 발생한 의료행위에 대한 정확한 고지*가 필요합니다.

◦ (3개월 이내) 질병확정진단(예: 위암진단), 질병의심소견(예: 당뇨병 의심소견), 치료, 입원, 수술, 투약 등을 받은 경우

◦ (1년 이내) 의사로부터 진찰 또는 건강검진 등을 통해 추가검사(재검사)를 받은 경우

◦ (5년 이내) 7일 이상 치료*, 30일 이상 약복용*, 입원, 수술(제왕절개 포함)을 받은 경우 및 10대 질병**으로 진단, 치료, 입원, 수술, 투약을 받은 경우

*같은 원인으로 치료 시작후 완료일까지 실제 치료, 투약을 받은 경우

** 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증, 당뇨병, 에이즈

 

 

2. 고지의무 위반

① 보험회사가 보험계약을 해지할 수 있습니다.

◦보험회사는 보험가입자의 고지의무 위반사실을 안 날로부터 1월 이내에 계약을 해지할 수 있으며, 이미 보험사고가 발생한 이후라도 보험회사는 계약을 해지*할 수 있습니다.(상법 §651조)

 

(분쟁) C씨는 ‘22.9.27. 00암보험에 가입하고, ’24.3.20. 유방암을 진단받고 보험금을 청구하였으나, 사고조사 과정에서 C씨가 ‘22년 난소 낭종 진단 사실을 고지하지 않음이 밝혀짐

☞ 보험회사는 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지

 

② 보험사고 발생시 보험금이 지급되지 않을 수 있습니다.

◦보험사고 발생 이후에 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지할 때는 보험사는 보험금을 지급할 책임이 없고*, 이미 보험금을 지급했다면 그 반환을 청구할 수 있습니다.(상법 §655조)

*개별 계약의 구체적인 상황에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있음

◦다만, 보험계약이 해지되어도 고지의무 위반 사실과 보험금 지급사유의 인과관계가 없는* 경우에는 보험금은 지급받을 수 있습니다.

 

(판례 : 인과관계 있는 경우) D씨는 ’19.8.19. 00보험 가입시 ‘17~18년까지 혀 염증 및 종양 등에 관한 진단 및 치료 등이 있는 사실을 고지하지 않고, ‘20.12.9. 설암 진단을 받고 보험금 청구

◦ 보험사는 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고 보험금을 부지급하였으며, D씨는 이에 불복하고 보험사를 상대로 소송을 제기

☞ 법원은 D씨가 고지의무 위반하여 보험계약을 체결한 것을 인정하며, D씨의 보험금 지급 소송 패소 판결(의정부지방법원 2023. 1. 31. 선고 2022가단103386 판결)

 

③ 고지의무를 위반했더라도 다음의 경우에는 보험회사가 보험계약을 해지할 수 없습니다.

보험회사의 해지권 행사 기간이 지난 경우* 및 보험설계사 등이 부실고지를 권하는 등 고지의무를 방해한 경우에는 보험회사가 보험계약을 해지할 수 없습니다.

*보험계약 체결일로부터 3년이 경과하거나, 보장개시일로부터 보험금 지급 없이(보험사고 미발생) 2년이 경과한 경우 또는 보험회사가 고지의무 위반사실을 안 날로부터 1개월을 경과한 경우에는 보험회사의 해지권 행사가 제한됨

 

(분쟁1 : 해지권 행사기간 경과) E씨는 ‘10.11월 시행한 추간판탈출증을 고지하지 않고 ’11.3.10. 00보험에 가입, ‘20.4.17. 충수염 수술로 보험금을 청구하자 보험사는 고지의무 위반을 주장하면서 계약을 해지하고 보험금을 부지급

☞ 보험계약을 체결한 날로부터 3년이 지나 보험회사는 해지권을 행사할 수 없어 보험계약 해지를 취소하고, 관련 보험금을 지급

 

(분쟁2 : 보험설계사 고지방해) F씨는 ’19.2.8. 고혈압 병력을 고지하지 않고, 실손보험에 가입, ‘20.11월 보험회사는 사고조사 과정에서 F씨의 고지의무 위반을 확인하고 보험계약 해지

☞ 보험설계사가 F씨로부터 고혈압 병력을 고지받았음에도 설계사가 F씨 대신 청약서에 해당사항이 없다고 작성한 것이 확인되어 보험회사는 보험계약 해지를 취소하고 계약 유지(다만, 고혈압 관련 부담보 설정)

 

 

3. 고지의무 이행 방법

① 보험계약시 청약서(질문표)에 사실대로 작성하면 됩니다.

고지의무 이행을 위해 보험계약 청약서에서 묻고 있는 사항에 대해 사실대로 작성하여 고지하면 됩니다.

- 보험가입자가 질문표의 질문사항을 경미하다고 판단하여 알리지 않은 경우에도 고지의무 위반이 될 수 있으므로, 고지의무 대상인지 여부가 불분명하다면 보험회사에 문의하는 것이 좋습니다.

 

② 보험설계사에게 고지한 경우는 인정되지 않습니다.

보험 가입과정에서 고지사항을 청약서에 작성하지 않고 보험설계사*에게 알린 경우, 고지의 효력이 없어 고지의무 위반이 될 수 있으니 유의해야 합니다.

*일반적으로 보험설계사는 독자적으로 보험회사를 대리하여 보험계약을 체결할 권한이나 고지의무를 수령할 권한이 없음 (대법원 2007. 6. 28. 선고 2006다69837 판결) 

◦또한, 설계사가 부실한 고지를 권유하더라도 추후 가입자가 이를 입증하지 못하는 경우에는 해지나 보험금 미지급의 위험이 있으니 청약서 상에 정확히 기재하는 방법으로 고지하여야 합니다.

 

(판례) G씨는 ‘20.3.16. 폐동맥판협착증을 진단받고 ’20.8.25. 00보험에 가입, 보험회사는 ‘22.1.19. 고지의무 위반 사실을 확인하고 보험계약 해지 통보

☞ 법원은 G씨가 설계사에게 해당 진단결과를 구두로 언급한 것으로 보이지만, 설계사는 고지의무 수령권이 없는 점 등을 고려하여 고지의무 위반을 인정(서울남부지방법원 2022. 9. 27. 선고 2022가합106003 판결)

 

 

4. 보험상품별 고지항목

간편고지주1) (3개 질문)	표준고지 (표준사업방법서 기준)	건강고지주1) (표준사업방법서 + a )
1. 최근 3개월 이내에 아래 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 1)입원 필요소견 2)수술 필요소견 3)추가검사(재검사) 필요소견	1. 최근 3개월 이내에 아래 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 1)질병확정진단 2)질병의심소견주2 3)치료 4)입원 5)수술(제왕절개 포함) 6) 투약주3)	1. 최근 3개월 이내에 아래 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 1)질병확정진단 2)질병의심소견주2 3)치료 4)입원 5)수술(제왕절개 포함) 6) 투약주3)
-	2. 최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제주4), 신경안정제, 수면제, 각성제주5) (흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있습니까?	2. 최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제주4), 신경안정제, 수면제, 각성제주5) (흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있습니까?
2. 최근 2년 이내에 아래 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 1)입원 2)수술(제왕절개 포함)	3. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 받고, 이를 통하여 추가검사(재검사)주6)를 받은 사실이 있습니까?	3. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 받고, 이를 통하여 추가검사(재검사)주6)를 받은 사실이 있습니까?
3. 최근 5년 이내에 다음 질병으로 인한 아래의 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 □ 암, 간경화증, 투석중인 만성신장질환, 파키슨병, 루게릭병 1) 진단 2) 입원 3) 수술	4. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1) 입원 2)여 7일 이상 치료 4) 계속하여주7) 30일 이상 투약	4. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1) 입원 2) 수술(제왕절개포함) 3) 계속하여주7) 7일 이상 치료 4) 계속하여 30일 이상 투약
-	5. 최근 5년 이내에 아래 10대질병주8)으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 실이 있습니까? 1)질병확정진단 2)치료 3)입원 4)수술 5)투약	5. 최근 5년 이내에 아래 10대질병주8)으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1)질병확정진단 2)치료 3)입원 4)수술 5)투약
		6. 최근 10년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1)입원 2)수술(제왕절개포함)
		7. 최근 10년 이내 아래 3대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 진단을 받았거나 치료, 투약, 입원, 수술을 받은 적이 있습니까? 1)암(백혈병포함) 2)심근경색 3)뇌졸중증

 

주1) 간편고지·건강고지 질문사항은 예시로서 회사별로 달라질 수 있음

2) 질병의심소견이란 의사가 진단서나 소견서 또는 진료의뢰서 등을 포함하여 서면(전자문서 포함)으로 교부한 경우를 말합니다.

3) 투약이란 의사가 환자에게 약을 처방하는 행위를 말하는 것으로 실제로 약을 구입하지 않았어도 기재해야 합니다.

4) 혈압강하제란 혈압을 내리게 하는 의약품을 말합니다.

5) 각성제란 신경계를 흥분시켜 잠이 오는 것을 억제하는 의약품을 말합니다.

6)추가검사(재검사)란 검사 결과 이상 소견이 확인되어 보다 정확한 진단을 위해 시행한 검사를 의미하며, 병증에 대한 치료 필요 없이 유지되는 상태에서 시행하는 정기검사 또는 추적관찰은 포함하지 않습니다.

7) 여기서 "계속하여"란 같은 원인으로 치료 시작후 완료일까지 실제 치료, 투약 받은 일수를 말합니다.

8) 10대질병 : ①암 ②백혈병 ③고혈압 ④협심증 ⑤심근경색 ⑥심장판막증 ⑦간경화증 ⑧뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색) ⑨당뇨병 ⑩에이즈(AIDS) 및 HIV 보균

 

 

※ 자료 출처 : 금융감독원