백내장 수술 통원의료비 한도내에서 보상

백내장 수술을 받더라도 실질적인 입원치료 필요성이 인정되지 않는 경우 통원의료비 한도 내에서만 보상받을 수 있습니다.

 

※대법원 2025.1.23. 선고 2024다305643 판결 등

 

[사실관계]

 

□A 등 141명은 각 병원에서 백내장 수술(다초점 인공수정체 삽입)을 받고, 입원치료를 받았음을 이유로 입원의료비를 청구

 

◦甲보험회사는 A 등이 받은 백내장 수술과 관련하여 실질적으로 입원필요성을 인정할 수 없다며 입원의료비 지급을 거부

 

【참고】 입원필요성에 따른 보험금 차이(예시) : 8~9백만원 vs 20~30만원

▪백내장 수술비용이 1천만원인 경우 ①입원필요성 인정 →입원의료비로 수술비의 80~90% 보상 : 8~9백만원 ②입원필요성 불인정 →통원의료비 한도 내에서 보상 : 20~30만원

 

[법원의 판단]

 

󰊱입원 여부는 ①입원실 체류시간(6시간 이상)뿐 아니라 ②환자의 증상 등을 고려한 실질적인 입원치료의 필요성을 종합하여 판단해야 함

 

◦A 등의 경우 진료기록부상 입원시간이 6시간 미만이거나, 구체적 관찰·처치, 수술 부작용 및 치료사실 등이 미기재되어

 

-실질적인 입원치료, 즉 6시간 이상 병원에 머물러 의사의 처치를 받았다고 보기 어려움

󰊲A 등은 실손보험 약관에 입원치료 요구시간이 명시되지 않아 명시·설명의무를 위반하였다고 주장하나,

 

◦해당 입원치료는 일반적이고 공통된 내용으로 보이고,

 

◦입원의 의미는 대법원 판례, 복지부 고시 등을 통해 충분히 예측 가능한 점 등을 고려하면, 명시·설명의무를 위반하였다고 보기 어려움

 

󰊳백내장수술은 입원이 요구된다거나 적어도 A 등은 입원이 필요한 상태였다고 주장하나,

 

◦백내장수술을 다루는 병원의 광고* 등에 따르더라도 특별한 경우를 제외하고는 입원 필요성이 낮아 보임**

 

*‘수술 과정이 간단하고, 그 소요시간이 약 30분으로 길지 않다.’, ‘특별한 경우를 제외하고 입원할 필요는 없다.’ 등으로 광고 **진료기록 등의 기재상 이 사건 원고(환자)들의 수술 소요시간이 약 30분~1시간 내외로 광고와 이 사건 수술의 객관적 양태가 다르지 않음

 

◦모든 수술에는 부작용·합병증이 발생할 수 있으므로, 백내장 수술을 받으면 부작용·합병증이 발생할 가능성이 있다는 사정만으로 입원 필요성을 인정할 수 없음

 

<소비자 유의사항>

▣백내장 수술 후 실손보험의 입원의료비를 받기 위해서는 수술과 관련한 입원 필요성이 입증되어야 합니다.

 

-즉, 의료기록상 수술과정에서 부작용·합병증 등 특별한 문제가 있거나, 병원 의료진의 구체적 처치·관리 내용 등이 기재

 

▣단순히 병원 상담실장 등으로부터 실손보험 입원의료비 보상이 가능하다는 말만 믿고 백내장 수술을 받는다면 실제로는 통원의료비만 보상받게 될 수 있으므로 주의가 필요합니다

 

 

※ 자료출처 : 금감원