실손보험청구 전산화 / 실비보험청구 전산화

◈ ’24.10.25일부터 병원급 의료기관(병상 30개 이상)과 보건소를 대상으로 실손보험 청구 전산화 시행

 

ㅇ 현재까지 총 4,223개 요양기관(병원 733개 및 보건소 3,490개)이 참여를 확정
(참여율 54.7%, 실손보험 청구건수 비중(추정) 56.9%)하였고, 오늘 210개 병원부터 순차적으로 시행 예정

 

◈ 앞으로도 의료계 참여 확산을 통해 국민이 보다 체감할 수 있는 실손보험 청구 전산화를 추진해 나갈 계획

 

① (병원 참여 확산) 미참여 병원 및 EMR업체의 참여를 유도할 수 있도록 우려사항에 대한 FAQ 배포, 의료계가 참여하는 「실손전산시스템 운영위원회」 운영 등을 통해 지속적인 소통·설명 추진

 

② (국민 선택권 강화) 실손24의 “내 주변 병원찾기” 및 마이데이터 사업자와의 연계를 통해 실손 전산 청구 가능 병원을 확인할 수 있는 서비스를 제공하고, 현재 협의 중인 지도 App 연계도 빠르게 완료 추진

 

③ (의원·약국 연계 추진) ’25.10월 시행 예정인 의원·약국의 참여 유도를 위해 보험업계는 전담팀을 지금부터 구성하여 의원·약국 참여 설득 병행

 

 

< 요양기관 실손보험 청구 전산화 참여 현황 >

구분		대상 병원		참여 확정 병원
		개수	청구비중	개수	참여율	청구비중
상급종합		47	23.3%	47	100.0%	23.3%
종합병원		331	29.6%	214	64.7%	19.2%
병 　　 원	병원	1,402	32.7%	342	24.4%	8.0%
	요양	1,396	5.6%	59	4.2%	0.2%
	정신	257		3	1.2%
	치과	240	0.3%	17	7.1%	0.0%
	한방	562	2.4%	51	9.1%	0.2%
소계 (보건소 제외)		4,235	94.0%	733	17.3%	50.9%
보건소		3,490	6.0%	3,490	100.0%	6.0%
합계 (보건소 포함)		7,725	100%	4,223	54.7%	56.9%

 

 

1. 실손보험 청구 방법

 

- 보험가입자는 병원이 아닌 보험개발원 실손24 앱 또는 웹페이지를 통해 진료비 관련 서류를 병원에서 바로 보험회사에 전자 전송하고, 보험금 청구 가능

 

<실손의료보험 전산청구 방법 및 절차>

로그인‧ 본인인증

→

보험계약 조회‧선택

→

병원 선택

→

진료일자 및 내역 선택

→

청구서 작성

→

청구내용 확인 및 전송

→

청구 완료

 

 

2. 종이서류 발급 없이 전자 전송이 가능한 진료비 관련 서류

 

- 실손24 앱 등을 통해 병원에서 종이서류 발급 없이 보험사로 전자전송이 가능한 서류는 ①계산서·영수증, ②진료비 세부산정내역서, ③처방전

 

- 입원 진료비 보험금 청구 등에 필요한 진단서 등의 추가서류와 ’25.10.25일부터 시행 예정인 약제비 계산서·영수증은 가입자가 사진을 찍어 실손24앱 등을 통해 별도로 보험회사에 전송(첨부) 가능

 

 

3. 실손보험 청구 가능 진료내역

 

- 보험업법 시행일인 ’24.10.25일 이후 발생한 진료비 내역부터 실손24 앱을 통해 전자적으로 전송 가능

 

- 아울러 상법(§662)상 보험금 청구권의 소멸시효는 3년이므로, 추후 실손24 앱에서는 3년 이내의 진료 내역 확인·전송 가능

 

 

4. 실손보험 전산 청구 방법 설명·안내 방안(디지털소외계층 지원방안 포함)

 

- 실손보험 전산 청구 방법 설명 및 병원의 민원 부담을 제거하기 위해 병원에 포스터 및 리플렛 배치 완료(’24.10.24일)

 

- 전담 콜센터(1811-3000) 운영을 통해 전산 청구 관련 문의 응대 예정

 

- 미성년자 자녀청구는 행안부 공공마이데이터 연계를 통해 전산으로 가족관계 확인이 가능하며, 실손24 App 사용이 어려운 고령층은 자녀 등의 대리청구(피보험자 본인의 동의(알림톡) 필요) 가능

 

 

※ 자료출처 : 금감원